Остеопластика (она же: костная пластика, наращивание кости, костная аугментация, костная регенерация)

Потеря зубов – одна из основных причин костной атрофии (убыли) в области отсутствующих зубов, которая создает проблемы для дентальной имплантации.

Атрофия – это уменьшение объёма клеток, тканей и органов, сопровождаемое снижением или прекращением их функций. В стоматологии и имплантологии, атрофия – это изменение линейных размеров и объема альвеолярного гребня после удаления зуба или зубов, или в следствие травмы.

Атрофия в области беззубого участка челюсти, к сожалению, является необратимым процессом. Атрофия альвеолярного гребня после удаления зуба связана с прекращением функции в участке челюсти с отсутствующими зубами (нет зубов, нет нагрузки на костную ткань, есть атрофия (убыль).

Одна из наиболее надежных возможностей восстановления нормального, достаточного объема и плотности костной ткани челюстей – костнопластическое замещение дефекта трансплантатами (т.е. остеопластика или «наращивание» кости). Концепция направленной костной регенерации заключается в реваскуляризации и реорганизации пересаженного трансплантата со стороны воспринимающего ложа в области участка атрофии, т.е. в области отсутствующих зубов. Благодаря процессам регенерации трансплантат замещается постепенно собственной новообразованной костной тканью, т.е. служит таким каркасом для роста своей кости.

После удаления зуба в костной ткани и десне в этой области, происходит ряд негативных изменений. Степень их выраженности зависит от многих факторов: длительности существования воспалительного процесса в области зуба (еще до его удаления), биотипа кости (т.е. ее плотности) и качества десны, травматичности удаления, наличия послеоперационных осложнений в виде альвеолита (воспаления лунки), особенностей регенерации организма. Но объем кости и качество десны после удаления зуба никогда не остаются прежними. Как правило, они уменьшаются (процесс атрофии).

Зная взаимосвязь между биотипом кости и атрофией, можно более-менее достоверно определять показания к остеопластике

Любую хирургическую операцию, в том числе удаление зуба, организм воспринимает как травму и реагирует на неё соответствующей реакцией воспалением. Как следствие, запускается процесс атрофии, костная ткань уменьшается в объёме. Уменьшение объёма и размеров костной ткани, будет продолжаться до тех пор, пока процессы образования кости и рассасывания кости снова не придут в состояние биологического равновесия.

Немедленная имплантация практически не влияет на скорость и степень атрофии. Именно поэтому в некоторых ситуациях при немедленной имплантации нам необходима консервация лунки с использованием биоматериалов.

Рекомендации о необходимости ждать по полгода с момента удаления зуба до имплантации не верны. В ожидании более 4-6 месяцев от операции костной пластики до операции имплантации больше вреда, чем пользы.

Основные виды костных пластик

А начинается любая костная пластика с малотравматичного удаления зуба! Задача операции удаления зуба – удаление зуба с максимальным сохранением окружающих тканей! Даже в случае острой боли. Потому что, чем более травматично удален зуб, тем больше наносится урон окружающей кости и десне, тем серьезнее процессы атрофии. Поэтому иногда малотравматичное удаление зубов занимает много времени и требует больших усилий от врача. Потратив чуть больше времени и сил на удаление зуба, можно серьезно облегчить себе в будущем имплантологическое лечение.

В общих же чертах, процесс регенерации кости после остеопластической операции напоминает процесс заживления после перелома.

Слева – искусственная кость, справа – своя кость, при операции они смешиваются и укладываются в область дефекта. Своя кость (аутокость) нужна для лучшей регенерации новой образующейся кости.

Методы сохранения лунки после удаления зависят как от тяжести удаления, так и от реакции организма (что индивидуально). Послеоперационный уход требует неактивные полоскания антисептиками (ротовые ванночки или обработка в виде спрея) 6-8 раз в день в течение 10-12 дней, а также антибактериальной профилактики. Имплантат устанавливается на 3 - 4-й месяц в случаях с после заживления.

Консервация лунки после удаления зуба становится стандартом в практике хирургической стоматологии, особенно если планируется в будущем имплантация. Сохранение (консервация, презервация) лунки обеспечивает сохранение кровоснабжения лунки и ее естественных контуров. Анатомия и текстура мягких тканей десны в этом месте также сохраняются.

Исследования по консервации альвеолярного гребня после удаления показывают, что это уменьшает атрофию гребня на1.8 – 2.5 мм в горизонтальном направлении, и до 2,88 мм по высоте.

Использование биоматериалов

Во время операции костной пластики требуется использование различных искусственных материалов для создания возможностей регенерации в области дефекта челюстей:

• барьерная мембрана: она будет играть исключительно изолирующую функцию (иногда каркасную)
• костный заместитель (графт): в виде крошки, чипсов, блоков или других форм.
• использование металлических дополнительных креплений: для фиксации мембран, костных фрагментов в момент операции (играют такую же роль, как и спицы или пластины, гипс при переломах конечностей) – винты, минипластины.

Использование биоматериалов

Использование металлических дополнительных креплений

Послеоперационный период

Обычно, через день после операции десна в области раны отёчна, может быть покраснение. Отёк, болезненные ощущения, затрудненное открывание рта – как после любой хирургической операции.

Специфическими симптомами являются:

• появление экзостозов - выступающих острых участков кости, костного материала, иногда прорезающих слизистую оболочку.
• парестезия или анестезия (обычно на нижней челюсти), частичная или полная потеря чувствительности в какой-то области.

Обычно швы снимают на 10-14 день. К следующему этапу (установка имплантатов) можно приступить в среднем через 4 – 6 месяцев (в некоторых случаях через 9 месяцев).

Осложнения:

• Нет или недостаточный объем наращенной кости в результате заживления (проводится повторная операция или изменяется план лечения)
• отёк может спровоцировать расхождение швов, что спрофоцирует инфицирование области операции
• парестезия, частичная или полная анестезия в какой-то определенной области челюсти
• появление и прорезывание экзостозов – острых участков перемещенного костного фрагмента. Острые края сглаживают
• прорезывание металлоконструкций (прорезавшиеся конструкции извлекаются).

Результат успешной остеопластики – создание оптимальных условий для будущей имплантации.

В определенных ситуациях костную пластику возможно совместить с имплантацией в одну операцию, тем самым значительно сократив сроки лечения, но не всегда есть такая возможность.

Имплантологическое лечение, как правило, сильно растянуто во времени. Чтобы приступить к протезированию и дать полноценную нагрузку на имплантат, он должен полностью и надежно интегрироваться в кости. Мы не можем ускорить регенерацию костной ткани.

А если к этому добавить остеопластику отдельным этапом, то сначала ожидаем регенерации костной ткани, и только потом приступаем к имплантации. Что увеличивает срок лечения, в среднем, до 6-8 месяцев. Что бывает неприемлимо.

В области операции образуются рубцовые ткани, которые сильно усложняют повторные хирургические операции, усложняют заживление и прогноз заживления в области операции. Соответственно возрастают и послеоперационные риски.

Поэтому совершенно оптимально объединить все хирургические этапы в один. Ключевым моментом в принятии решении о совмещении имплантации и костной пластики является возможность установки в оптимальной позиции и надежной стабилизации имплантов в имеющемся объеме кости. Причем, позиционирование имплантата – то есть установка в ортопедически нужную позицию является приоритетным.

В противно случае, лучше пластику кости провести отдельным этапом. В этом случае к имплантации можно будет приступить через 4 - 8 месяцев в зависимости от метода остеопластики и объемов дефекта.

Также перед костной пластикой важно учесть качество десны в области операции, так как именно она вместе со швами будет обуславливать герметичное закрытие раны и соответственно заживление раны. Иногда приходится отдельным этапом перед наращиванием кости и имплантацией отдельно проводить операции по улучшению качества десны. Потому как даже небольшое расхождение швов может привести к инфицированию костного материала и, как следствие, неудачному результату.

Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани

Показание: нехватка имеющегося объема костной ткани челюсти в области дефекта для оптимальной установки имплантатов.

Противопоказания:

• Неблагоприятная форма дефекта
• Сопутствующие заболевания

Не всегда остеопластика является единственным решением. Иногда имеет смысл выбрать более простой, пусть и компромиссный путь. Но решение о выборе плана лечения, с наращиванием кости или без, должно приниматься совместно с пациентом, после взвешивания всех рисков.

В результате остеопластики мы получаем аугментат, т.е. это нельзя назвать костью пока что, это больше похоже на костную мозоль с фрагментами биоматериала. Такая же, какую мы получаем после переломов. Еще от 1 до 2 лет понадобится регенерату для полной перестройки в собственную кость, и это уже будет происходить при нагруженных функционирующих имплантах.

Прогноз остеопластики: если метод выбран правильно, то результат костной пластики устойчив на протяжение весьма длительного времени. Имплантаты в костном регенерате чувствуют себя стабильно, но при адекватном за ними уходе. Исследования не показали разницы в выживаемости зубных имплантатов в привитой (регенерировшей из пластики) или нативной (собственной) кости.

Курение и отсутствие профессионального ухода действительно повлияли на выживаемость имплантатов (Tran 2016 IJOMI).